Effektiviseringskrav skaber dårlige behandlingsforløb for multisyge ældre

Mange ældres hospitalsforløb kører skævt eller kompliceres af, at de ansatte ikke har nok fokus på patienten. Et nyt studie synliggør, hvor svært personalet har ved både at skulle tilpasse behandling og pleje til patienten og samtidigt spare og effektivisere.

En ældre multisyg kvinde er indlagt på grund af dehydrering efter diarré og opkast. Sygeplejersken har sat to små juicebrikker på hendes sengebord. Men uheldigvis har sygeplejersken ikke ulejliget sig med at spørge kvinden, hvad hun selv ønsker at drikke, og kvinden kan slet ikke lide appelsinjuice. Samtidig formår hun ikke at drikke af et opretstående sugerør og tror, at brikken er tom. Så hun indtager ikke væske.

Selv om det er en basal opgave for sygeplejerskerne at sørge for, at de indlagte får nok at drikke, drukner den let i automatiseret adfærd uden fokus på den enkelte patients ønsker, præferencer og behov. Det fortæller Maiken Hjuler Persson, der som ph.d.-studerende ved Fokuseret forskningsenhed i Akut Medicin har været primus motor i et studie, som gik ud på at undersøge, hvorfor så mange ældres hospitalsindlæggelser ikke forløber efter planen. Sammen med en stribe kolleger - deriblandt hendes hovedvejleder professor Pernille Tanggaard Andersen - har hun publiceret studiets resultater i det videnskabelige tidsskrift BMC Healthcare Services. 

“De forløb, der kører skævt, ser ud til at være dem, der involverer multisyge ældre patienter - dem, der går på tværs og involverer flere sundhedsinstanser fra praktiserende læger, kommuner og sygehuse. Disse fejl kan vi lære noget af. Og det var det opdrag, vi gav hinanden i studiet: Lad os prøve at kortlægge og analysere dem, så vi kan blive klogere på, hvad det præcist er, der går galt. Det kan klæde de sundhedsprofessionelle på til bedre at kunne undgå eller håndtere problemerne i fremtiden,” siger Maiken Hjuler Persson.

Fluen på væggen

Studiet bygger på data i form af detaljerede skildringer af syv ældre, komplekse multisyge patienters forløb fra tidspunktet, de blev indlagt på akutmodtagelsen, og til fire uger efter, at de var blevet sendt tilbage til den praktiserende læge og kommunen, som ofte var den mest aktive part efter udskrivelsen. Da Maiken Hjuler Persson fulgte patienterne tæt under deres indlæggelse og de første fire uger efter udskrivelsen, kunne hun ved selvsyn se, hvad der præcist går galt i mødet mellem den multisyge ældre og de sundhedsprofessionelle - observationer, som hun efterfølgende har sorteret efter fire overordnede temaer, som hun og hendes kolleger i deres videnskabelige artikel har døbt ‘The end justifies the means’ (Målet helliger midlet), ‘Basic needs of care overruled by system effectiveness’ (Effektivitetskrav trumfer patientens behov), ‘Treatment as a bargain’ (Behandling til forhandling) og ‘Healthcare professionals as solo-detectives (sundhedsprofessionelle som detektiver)’.

Målet helliger midlet

Lægerne og sygeplejerskerne agerer ifølge Maiken Hjuler Persson ofte ud fra en opfattelse af, at de fagligt ved bedst, selvom patienten ikke kan se sig selv i behandlingen, tager afstand fra den eller oplever den som et overgreb. I studiet er der eksempler på, at patienternes direkte formulerede ønsker enten bliver nedtonet, ignoreret eller overhørt. Den uhensigtsmæssige kommunikation sker på et ubevidst plan som en følge af, at systemets krav om effektivisering styrer og forurener praksis i en bestemt retning – der er ikke plads til at tage individuelle hensyn. Og det udfordrer også samarbejdet med de pårørende.

Effektiviseringskrav trumfer behov

For at leve op til et politisk krav om at effektivisere, kan personalet komme til at overse patienternes basale behov. Når patienten skal køres igennem systemet så hurtigt som muligt, kommer personalet ifølge Maiken Hjuler Persson til at glemme at holde øje med de allermest basale ting, som f.eks. at den syge skal have noget at drikke, og at det nogle gange må ske på patientens præmisser, fordi den sundhedsfaglige praksis styres af et overdrevent fokus på checklister.

Behandling til forhandling

Da sygehusene dagligt rammes af pladsudfordringer, må personalet fra de forskellige specialafdelinger forhandle om sengepladserne. Er det f.eks. tvingende nødvendigt at indlægge en patient på hjerteafdelingen, må personalet ifølge Maiken Hjuler Persson skabe plads ved f.eks. at flytte en af de indlagte hjertepatienter til en anden afdeling med speciale i én af de sygdomme, som patienten også lider af. Forhandlingen kan udløse faglige magtkampe mellem forskellige lægegrupper, da systemet organisatorisk er opbygget således, at der er én lægegruppe, der har det overordnede ansvar. Det giver grobund for en forhandling og en magtkamp om at diagnosticere, da der med opgaven også følger ressourcer. Dette finder hun uhensigtsmæssigt, eftersom de multisyge ældre har mange forskellige sygdomme, som relaterer sig til flere specialer.

Solodetektiver

Personalet har kun øje for de sygdomstilstande, der ligger lige for inden for deres eget speciale og forholder sig ikke til det samlede symptombillede. Det sker f.eks. i tilfælde, hvor de bruger mange kræfter på at fald-udrede en ældre borger, selvom praksislægen i journalen har forklaret faldtendensen med et stort alkoholmisbrug. Eftersom sundhedsvæsenet er så silo-opdelt, er dets sammenhængskraft efter Maiken Hjuler Perssons vurdering afhængig af, at patienten eller en pårørende formår at viderebringe relevant information, der kan binde forløbet sammen. I tilfælde, hvor patienten ikke kan redegøre for sin tilstand, skaber det udfordringer. Det var hun f.eks. vidne til i et patientforløb, hvor den ældre patient ikke rigtigt kunne forklare sig og derfor blev udskrevet med en næsespray som behandling på en tilstoppet næse til trods for, at hans egen læge havde indlagt ham for at få en grundig udredning for fald-tendens og forringet almen tilstand.

Clash mellem to paradigmer

Problemerne udspringer set fra Maiken Hjuler Perssons stol af et clash mellem to styrende paradigmer i sundhedsvæsenet: Det ene er det såkaldte effektivitetsparadigme, der er vokset ud af new public management-tænkning omkring de offentlige systemer, og som er sat i verden for at gøre personalet så ressourceknappe og effektive som muligt - det andet paradigme dækker over den personcentrerede og individualiserede tilgang, der skal sikre, at ikke kun patienten men hele personen altid er i centrum, således at behandlingen altid skræddersys til den enkeltes behov.

Christian Backer Mogensen, professor i akutmedicin, forskningsleder og specialeansvarlig overlæge på Sygehus Sønderjylland oplever, at de to systemer støder sammen.

“Da de sundhedsprofessionelle gerne vil gøre det godt for den enkelte patient, clasher de to systemer imod hinanden - effektivitet overfor individualitet. Pakkeløsninger overfor enkeltstående løsninger. Og det er nok i virkeligheden et paradigme-clash, som er svært for personalet at navigere i,” siger Christian Backer Mogensen og tilføjer, at det netop er det clash, der kom til udtryk i den nylige sygeplejerskekonflikt, hvor sygeplejerskerne proklamerede, at de ikke kun slås for en højere løn men også for et bedre sygehusvæsenet.

“Sygeplejerskerne kæmper for at få den nødvendige tid til den enkelte patient frem for konstant at skulle have fokus på at effektivisere. Som sygeplejersker kører de trætte i hele tiden at skulle tage de to hensyn samtidigt,” siger han.

Dårlige sektorovergange

Når personalet ikke har nok fokus på patienten under indlæggelse, spreder det sig som ringe i vandet til den kommunale hjemmepleje såvel som til den praktiserende læge, der efter at have fået patienten tilbage igen ærgrer sig over ikke at have fået løst det problem, der oprindeligt udløste indlæggelsen. Selv om den praktiserende læge i journalen har redegjort for, hvad problemet med patienten er, får hospitalslægen ikke altid læst det i tilstrækkelig stor detalje til at få det nødvendige helhedsindtryk af patienten. Da hospitalslægen ikke længere har tid til at involvere den praktiserende læge i eller under indlæggelsen, går de glip af vigtig information om patienten. Det kan den modtagende sygeplejerske med sine brede spørgsmål til patienten aldrig råde bod på. Konsekvensen er en dårlig sektorovergang mellem den primære og den sekundære sektor for den ældre, multisyge patient.

“På den måde er studiet med til at synliggøre, at der stadig er problemer med sektorovergangene for de allermest komplekse patientforløb - det på trods af, at staten har iværksat en lang række tiltag i et forsøg på at få bugt med sektorovergangene,” siger Christian Backer Mogensen. Han peger på Sundhedsreformen 2007 som det mest betydningsfulde tiltag: Ved at etablere regionerne, reducere

antallet af kommuner og tildele de resterende et betydeligt større ansvar for den enkelte patient, centraliserede reformen en del af sundhedsvæsenet og udlagde en anden del til kommunerne bl.a. med en målsætning om at effektivisere og forbedre sektorovergangene.

“Sundhedsvæsenet er uden tvivl blevet mere effektivt, bl.a. med etableringen af kræftpakkerne - men hvad angår de multisyge ældre er vi ikke kommet så meget videre, end vi var for 15 år siden, fordi vi her ikke formår at holde fokus på den enkelte patient,” siger Christian Backer Mogensen.

En forrykket balance

Maiken Hjuler Persson synes ikke, at sundhedsvæsenet af den grund skal droppe effektiviserings-paradigmet.

“Vi skal ikke gøre fuldstændigt op med effektiviserings-paradigmet. For vi har også fået meget ud af at implementere de forskellige effektiviseringsmetoder. Det har betydet, at vi udnytter vores ressourcer bedre i dag. Men når det er sagt, så kan vi ikke bare lade systemverdenen invadere livsverdenen, sådan som filosoffen Jürgen Habermas engang sagde,” siger Maiken Hjuler Persson og fortsætter:

“Systemverdenen har fået alt for meget magt. Det er en balance, som har forrykket sig for meget til systemets fordel. Vi skal finde tilbage og genfinde en balance. Det nytter ikke noget, at de ansatte i effektiviseringens navn ikke længere kan komme til at tale med hinanden. De bliver nødt til at sige, at det er noget de kan, skal og vil. De skal mene det og stå ved det. Det er centralt for sundhedsvæsenet, også i 2021.” 

Artiklen har været bragt i Medicinske Tidsskrifters magasin Almen Praksis i december 2021