Patienters eget fedtvæv heler stærkt generende fistler

To ud af tre patienter med fistler ved en kunstig endetarm, som læger kalder en pouch, får fistlerne til at hele efter injektioner med patientens eget fedtvæv. Det viser et nyt studie. Metoden er udviklet af danske forskere gennem mere end ti år og står nu over for et muligt gennembrud.

En pouch er en kunstig endetarm, som kirurger kan lave af tyndtarmen hos patienter, der har fået fjernet tyktarmen og endetarmen. Den fungerer som et indvendigt reservoir, hvor afføringen samles, så patienten kan komme af med afføringen gennem endetarmsåbningen i stedet for at få en permanent stomi.

Op mod 10 procent af patienter, som får anlagt en kunstig endetarm, oplever at få fistler i området omkring den kunstige endetarm. En fistel er en unormal lille kanal eller gang mellem to områder i kroppen, hvor der normalt ikke skal være forbindelse. Ved fistler omkring en kunstig endetarm kan der for eksempel opstå en åbning tæt ved endetarmsåbningen, hvor der siver betændelse. Det kan give smerter, svie, hudproblemer og behov for at skifte bind mange gange om dagen.

Fistlerne er svære at behandle og kan i værste fald føre til, at den kunstige endetarm holder op med at fungere. Så kan patienten ende med at få en permanent stomi, hvor afføringen ledes ud gennem en åbning i maven og opsamles i en pose.

Der er i dag ingen fælles enighed blandt læger om, hvilken behandling der er bedst. Nu peger læger fra Aarhus Universitetshospital på en mulig løsning.

I et studie offentliggjort i tidsskriftet Gastroenterology beskriver forskergruppen, at injektioner med patienternes eget fedtvæv i fistlerne fører til komplet heling i cirka to ud af tre tilfælde.

”Vi viser, at omkring 70 procent af fistlerne heler efter en eller to injektioner med patientens eget fedt. Det er et rigtig godt resultat i forhold til alle andre sfinkterbevarende metoder,” siger Lilli Lundby, overlæge på Mave- og Tarmkirurgi på Aarhus Universitetshospital.

Sfinkterbevarende metoder betyder behandlinger, hvor lægerne forsøger at behandle fistlen uden at skade lukkemusklen ved endetarmsåbningen. Lukkemusklen er vigtig, fordi den hjælper patienten med at holde på afføringen.

Også patienter, hvor fistlen ikke lukker helt efter behandlingen, ser ud til at få det bedre.

”Man skal forestille sig, at der en åbning tæt på anus, der flyder med betændelse. Patienterne skifter bind mange gange om dagen, huden bliver rød og sart, det hele svider og gør ondt. Men når vi injicerer fedtvævet, dæmper det inflammation i vævet, og selvom fistlen måske ikke heler i første omgang, så får patienterne et helt andet symptombillede. Det ser vi hos stort set alle, vi behandler,” siger Lilli Lundby.

Inflammation betyder en betændelseslignende reaktion i vævet. Det kan give hævelse, ømhed, smerter og irritation og er ofte en vigtig del af det problem, som holder fistlen aktiv.

Billigere end behandling med opdyrkede stamceller

Lilli Lundby begyndte for mere end ti år siden at forske i og udvikle metoden. Ideen var, at fistler måske kunne behandles med stamceller, som findes i patienternes eget fedtvæv. Stamceller er celler, der kan påvirke heling og reparation i væv.

Baggrunden var spanske studier fra begyndelsen af 00’erne, hvor forskere undersøgte behandling af fistler ved Crohns sygdom med mesenkymale stamceller. Crohns sygdom er en kronisk betændelsessygdom i tarmen, som blandt andet kan give diarré, mavesmerter og fistler. Mesenkymale stamceller er en type stamceller, som blandt andet findes i fedtvæv, og som kan dæmpe betændelsesreaktioner og støtte heling.

I de spanske studier brugte forskerne opdyrkede stamceller fra donorfedtvæv. Det kaldes allogene stamceller, fordi cellerne kommer fra en donor.

Forskningen førte senere til udviklingen af produktet darvadstrocel. I fase III-studiet ADMIRE-CD klarede behandlingen sig bedre end placebo hos patienter med Crohns sygdom og perianale fistler, hvor anden behandling ikke havde virket godt nok. Perianale fistler er fistler omkring endetarmsåbningen. Placebo betyder snydebehandling, som ligner den rigtige behandling, men uden det aktive indhold.

Ved en senere analyse gav darvadstrocel fortsat bedre resultater end placebo. Studiet førte til en godkendelse i det europæiske lægemiddelagentur EMA i 2018. Samme år afviste Medicinrådet behandlingen i Danmark.

”Jeg sad selv i Medicinrådets fagudvalg, hvor vi skulle vurdere nytteværdien af stamcellebehandlingen, som blev produceret og solgt af Takeda. Behandlingen kostede dengang 70.000 euro for én behandling, og det var for dyrt, vurderede Medicinrådet.”

Nogle år tidligere, i 2014, var Lilli Lundby blevet kontaktet af kolleger fra Tromsø. De spurgte, om hun og kollegerne i Aarhus ville være med til at lave et studie, hvor man brugte patientens eget fedtvæv i stedet for stamceller fra en donor. Metoden kaldes autolog fedtvævstransplantation. Autolog betyder, at vævet kommer fra patienten selv.

”Siden dengang har vi faktisk udviklet på metoden. Når vi anvender fedtvævet, så er det, fordi vi regner med, at stamcellerne i fedtvævet kan gå ind og hele det inflammerede væv. I modsætning til de meget dyre opdyrkede stamceller koster det næsten ingenting at tage lidt af patientens eget fedt. Det har de fleste lidt ekstra af,” siger Lilli Lundby.

Afventer endelige data

Takedas stamcelleprodukt darvadstrocel blev i december 2024 trukket tilbage fra det europæiske marked. Årsagen var, at et nyt og større studie, ADMIRE-CD II, ikke kunne vise en statistisk sikker forskel mellem darvadstrocel og placebo. Når en forskel er statistisk sikker, betyder det, at forskerne med stor sandsynlighed kan sige, at forskellen skyldes behandlingen og ikke tilfældigheder. De endelige resultater af studiet er netop blevet publiceret i Gastroenterology.

Det er endnu uvist, hvordan behandling med patientens eget fedtvæv klarer sig sammenlignet med placebo. De første fremadrettede data fra Aarhus blev publiceret i 2019 i tidsskriftet Gastroenterology. Her opnåede 12 ud af 21 patienter med Crohns sygdom komplet heling af fistlerne efter behandling med deres eget fedtvæv. Det svarer til 57 procent.

De positive resultater førte i 2019 til etableringen af det første randomiserede studie, hvor danske patienter bliver behandlet med enten patientens eget fedtvæv eller placebo. Et randomiseret studie betyder, at patienterne fordeles tilfældigt mellem grupperne. Det giver forskerne et mere sikkert grundlag for at vurdere, om behandlingen reelt virker.

”Det er det studie, som definitivt skal afgøre, om behandlingen har nogen nytte. Men det er en langvarig proces, og vi er ikke i mål endnu,” siger Lilli Lundby.

Studiet blev i første omgang begrænset under corona-pandemien, og det har desuden været vanskeligt at rekruttere patienter. I skrivende stund er cirka 80 patienter inkluderet. Der er behov for 140 patienter for at kunne lave de statistiske analyser, men forskerne kan allerede nu begynde at lave de indledende analyser.

”Vi er meget spændte på at se, hvad de viser. De data, vi indtil videre har udgivet, er meget lovende, og det er bestemt min oplevelse som behandlende læge, at metoden virker godt for en stor del af patienterne. Men læger vil jo gerne have solid evidens for, at tingene virker, så vi ser meget frem til resultaterne. Jeg håber, at vi inden for de næste par år vil se noget solid evidens,” siger Lilli Lundby.

Ud over det danske studie hos patienter med Crohns sygdom er der et igangværende randomiseret studie i Barcelona. Her undersøger forskere behandlingen hos patienter med fistler, som ikke skyldes Crohns sygdom.

Artiklen er en omskrevet udgave af Patienters eget fedtvæv heler stærkt generende fistler på Gastroenterologisk Tidsskrift