Depression mere end femdobler MS-patienters risiko for hjertekar-sygdom, viser et nyt studie.

Et omfattende britisk-canadisk studie forbinder depression hos MS-patienter med en øget risiko for hjertekarsygdom og -død. Fremtidige studier bør undersøge, om risikoen kan reduceres ved effektiv behandling af depressionen, skriver forskerne i konklusionen på deres studie, som for nylig er publiceret i Tidsskriftet Neurology.

Data fra mere end 12.000 sclerosepatienter fra årene 1987 til 2018 er blevet sammenlignet med data fra 72.572 kontrolpersoner, og i de to grupper havde henholdsvis 21 procent og ni procent depression ved baseline.  

Sammenlignet med matchede kontroller havde MS-patienter øget risiko for vaskulær sygdom uanset om de havde depression eller ej.

Tiårsrisikoen for død uanset årsagen var forhøjet med 75 procent for kontroller med depression (95%CI 1.59-1.91), og næsten firedoblet for MS-patienter uden depression (95%CI 3.66-4.10) og 5,43 gange forhøjet hos MS-patienter med depression,

Kvinder med MS har omtrent samme risiko for fødselsdepression som andre kvinder, og risikofaktorerne er også de samme, viser en ny amerikansk-canadisk undersøgelse.

Forskerne har undersøgt forekomsten og de risikofaktorer, der er forbundet med fødselsdepression i forbindelse med 143 fødsler blandt 111 kvinder med MS i alderen 28 til 38 år.

Fødselsdepression forekom efter 12,6 procent af fødslerne, og var blandt andet forbundet med højere alder, førstegangfødsel, depression forud for graviditeten, søvnforstyrrelse og problemer med amning. Alder, førstegangsfødsel og præfødselsdepression forblev desuden signifikante faktorer i multivariable analyser, mens attakker, MR-aktivitet og handikap ikke kunne forbindes med forhøjet risiko.  

Der er tale om en retrospektivt single-center-analyse, hvor prævalensen blev vurderet ved logistisk regression med generalized estimating equations (GEE), og GEE blev brugt til evaluering af riskofaktorerne alder, civilstatus, paritet, depression eller angst forud for graviditeten, afbrudt antidepressiv behandling, søvnforstyrrelse, amning, attakker, gd-læsioner og handikap. faktorer, der viste sig signifikante i univariable analyser blev herefter inkluderet i multivariabel analyse.  

I den amerikansk-canadiske undersøgelse, som netop er publiceret i Multiple Sclerosis Journal, vurderer forskerne, at fødselsdepression blandt kvinder med MS formentlig er underrapporteret, fordi der ikke screenes for problemet. Det gør der heller ikke i Danmark, men overlæge ved Dansk Multipel Sclerose Center og leder af det danske Scleroseregister Melinda Magyari vurderer, at man er god til at opfange problemerne på de danske scleroseklinikker. 

“Desværre er der ingen samlet indsats, det er den individuelle læge, som følge op på det, men i lyset af hvor godt organiseret den danske MS care er, håber jeg ikke, at man overset det,” siger Melinda Magyari.

Søvnproblemer bør først behandles med søvnhygiejniske tiltag. Såfremt det ikke hjælper, og der stilles en psykiatrisk diagnose, kan melatonin hjælpe mange børn.

Det påpeger to danske eksperter i den aktuelle anledning at melatonin nu kan udskrives on label til børn. Behandlingen af neuropsykiatriske børn med søvnproblemer har i mange år været omgærdet af mange ubesvarede spørgsmål.

”Man skal være opmærksom på, at søvn er meget afgørende for børns livskvalitet.”

Sådan siger Anne Katrine Pagsberg, overlæge ved Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (BUC) i Region Hovedstaden og leder af forskningsenheden ved BUC samt ordførende professor i børne- og ungdomspsykiatri ved Københavns Universitet.

Hun understreger, at man først bør forsøge sig med søvnhygiejne, men at man senere kan ty til lægeordineret melatonin – såfremt en psykiatrisk diagnose stilles først.

”Hvis børn har store problemer med søvn, synes jeg det er forsvarligt og anbefalelsesværdigt at prøve præparaterne af derhjemme,” siger hun.

Søvn afgørende for kognitiv udvikling og trivsel

Anne Katrine Pagsberg har forfattet en videnskabelig artikel om emnet, der konkluderer, at opfyldelse af det daglige søvnbehov er en forudsætning for børn og unges kognitive udvikling og trivsel.

”En grundig søvnanamnese, søvnregistrering og indførelse af god søvnhygiejne kan udføres i almen praksis og kan have effekt hos børn og unge både med og uden psykisk lidelse,” lyder det i konklusionen.

Artiklen påviser desuden, at man ved børn og unge ser søvnforstyrrelser hyppigt ved psykiske forstyrrelser, men også i normalpopulationen. Således havde 7,2 procent af børnene i en normalpopulation indsovningsbesvær og brugte i gennemsnit mere end 30 min på at falde i søvn.

Hos børn og unge med ADHD rapporterede forældre om søvnforstyrrelser hos op mod 70 procent, og hos børn og unge med autisme rapporterede forældre om søvnforstyrrelser hos op mod 67 procent.

Anne Katrine Pagsberg arbejder i sit virke bl.a. med netop de børn, som er udfordret af psykiske lidelser som ADHD og autisme, og som derfor oftere har søvnproblemer.

Det samme gør Niels Bilenberg, professor og specialeansvarlig overlæge ved Psykiatrien Region Syddanmark, hvor han er forskningsleder ved ’Forskningsenheden i Børne- og Ungdomspsykiatri Odense’.

”Børn med søvnproblemer er typisk børn med ADHD og autisme, men alle børn kan have indsovningsvanskeligheder,” fastslår han og tilføjer:

”Her er det vigtigt, at man begynder med at behandle søvnforstyrrelser med søvnhygiejne. Men hvis man ikke kan klare det alene med søvnhygiejne, forsøger man sig ofte med melatonin.”

Søvnproblemer kan behandles

Anne Katrine Pagsberg uddyber, at rækkefølgen ved udredning og behandling af søvnproblemer hos børn og unge med neuropsykiatriske diagnoser er 1. Søvnregistrering 2. Søvnhygiejniske tiltag og 3. Melatonin - såfremt der ikke har været tilstrækkelig effekt af punkt 2.

”Sagen er, at hvis du begynder at behandle med melatonin præparaterne, har de ofte en god effekt, og det kan være svært at slippe dem igen. For en ordentlig søvn giver bare en langt bedre døgnrytme og en bedre funktion om dagen, hvilket virkelig hjælper mange familier, som har børn med ADHD,” siger hun og understreger:

”Børn, som har neuropsykiatiske problemstillinger, har behov for at sove ordentligt. Det er ofte et kæmpe problem for de børn, som sover dårligt.”

Psykofarma udskrives af kyndige læger

I Danmark bliver al psykofarma til børn udskrevet af speciallæger i børne- og ungdomspsykiatrien.

”De bør ikke bare udskrives med løs hånd, og det er ikke meningen, at børn med søvnproblemer - men som IKKE har en psykiatrisk diagnose - skal have dem,” påpeger Anne Katrine Pagsberg:

”Desuden er det vigtigt at registrere, hvor stort problemet egentlig er. Her bør man altså først prøve med søvnhygiejnisk behandling og så registrere, hvor meget barnet sover. Man kan med fordel begynde med at bruge f.eks. tyngdeprodukter – kugledyne etc., som hjælper mange med at falde til ro,” siger hun.

Men hvis ikke det virker, kan det ifølge specialisten være smart at benytte præparaterne, såfremt en diagnose vel at mærke er stillet.

”Det kan være afgørende for barnets trivsel at få melatonin-produkter, og intet tyder på, at det er farligt for børnene at få præparaterne. Så jeg har ingen problemer med at anbefale præparaterne til børn under disse forudsætninger,” siger hun.

Desuden er det vigtigt at være opmærksom på retningslinjerne for, hvordan produkterne skal bruges til børn, som har psykiske problemstillinger.

”Og selvfølgelig sideløbende - hvordan man behandler den underliggende sygdom,” siger Anne Katrine Pagsberg.

Rikke Bødker Holmstrøm

ESMO: Gigtmidlet tocilizumab ser ud til at mindske symptomer ved immunterapi-relateret betændelse i led og tarme uden behov for binyrebarkhormon.

Det indikerer et mindre dansk studie på den europæiske kræftkongres ESMO 2021 (abstrakt #1685p).

En betydelig del af kræftpatienter, der behandles med immunterapi i form af immun-checkpoint-hæmmere, får bivirkninger, som minder om autoimmune lidelser såsom kolitis  (inflammatorisk tarmbetændelse) eller reumatoid artritis (leddegigt). 

Normalt anvendes binyrebarkhormon, typisk i form af prednisolon, til at dæmpe inflammationen, men det mistænkes, at store kumulerede doser samt langvarig behandling kan have negativ indvirkning på immunterapiens effekt på kræftsygdommen – dertil har binyrebarkhormon i sig selv også en række bivirkninger. 

”Typisk pauseres behandling med immunterapi, hvis patienterne får bivirkninger relateret til behandlingen, og ved svære symptomer indstilles behandling med immunterapien helt,” siger Rikke Bødker Holmstrøm, læge og ph.d.-studerende ved Nationalt Center for Cancer Immunterapi  (CCIT-DK) på Herlev Hospital. Hun er hovedforfatter til studiet på ESMO2021. 

"Behandling med binyrebarkhormon opstartes typisk ved moderate eller svære symptomer. Men vi har en mistanke om, at behandling med binyrebarkhormon kan have en negativ indvirkning på immunterapien og hermed nedsætte effekten af checkpoint-hæmmerne. Det er derfor vigtigt  at finde andre behandlingsmuligheder til håndteringen af bivirkninger, både til at reducere mængden af binyrebarkhormon, men som også kan benyttes når behandlingen med binyrebarkhormon ikke virker efter hensigten. Dertil er det en fordel, hvis denne kan bruges samtidig med immunterapien," forklarer hun videre.

En lovende erstatning for flertallet

I studiet har hun og kollegaerne forsøgt at behandle immunrelaterede bivirkninger i form af tarmbetændelse og leddegigtslignende symptomer med interleukin (IL)-6-receptor-hæmmeren tocilizumab i stedet for prednisolon – uden at patienterne nødvendigvis stoppede behandlingen med immunterapi.

Indtil videre er resultatet opmuntrende, og halvdelen af patienterne fortsatte behandlingen med immunterapi, fortæller Rikke Bødker Holmstrøm.

”I løbet af de første otte uger blev næsten alle patienters symptomer betydeligt mildere. Kun tre ud af de i alt 19 patienter i forsøget responderede ikke på tocilizumab og overgik til behandling med prednisolon. Det er meget positivt, for det peger på, at tocilizumab muligvis kan erstatte prednisolon mod betændelse i led og tarme, som rammer en del patienter, der får immunterapi,” siger Rikke Bødker Holmstrøm og pointerer, at resultatet selvfølgelig skal repliceres i et større klinisk studie, før man gør det til klinisk praksis. 

Detaljer om studiet

I alt blev 19 patienter behandlet med  mindst en dosis tocilizumab. 14 patienter havde moderate symptomer, og fem patienter havde svære symtptomer på immun-relateret artritis eller biopsi-bekræftet immunrelateret kolitis. 

Otte patienter var tidligere blevet behandlet med prednisolon, og to patienter med infliximab, som anvendes ved svær kolitis. Ti patienter fortsatte med at modtage immuncheckpoint-hæmmere efter opstart med tocilizumab.

Efter otte uger havde 15/19 (79 procent) af patienterne (syv patienter med artritis , seks patienter med kolitis og to patienter med både artritis og kolitis) oplevet forbedret symptomer indenfor otte uger efter første behandling med tocilizumab. Yderligere, havde to patienter havde stabile symptomer hvor den ene fik forbedring af symptomer umiddelbart efter otte uger. 

Efter 24 uger havde 13 patienter løbende forbedringer uden binyrebarkhormon, inklusive fuldstændig symptom ophør hos 10 patienter. Fire patienter havde grad 3-4 behandling-relaterede bivirkninger, som var håndterbare og reversible.

ESMO: Opmuntrende resultater fra to studier bekræfter, at flere typer målrettet behandling har god effekt på både symptomatisk og asymptomatisk hjernemetastaser ved modermærkekræft.

Resultaterne stammer fra fase III-studiet CheckMate 204 (abstrakt #1039MO) og fase II-studiet GEM1802/EBRAIN-MEL (abstrakt #1038MO), som blev præsenteret på den europæiske kræftkongres ESMO 2021.

De treårige resultater fra CheckMate 204 viste, at kombinationen Opdivo (nivolumab) og Yervoy (ipilimumab) var forbundet med en intrakraniel progressionsfri overlevelse (icPFS) på 54 procent og en samlet overlevelse (OS) på 72 procent blandt 101 patienter med asymptomatiske hjernemetastaser, ved en minimumsopfølgning på 34 måneder. 

Hos 18 patienter med symptomatiske hjernemetastaser var 36-måneders icPFS 19 procent og OS 37 procent. 

"Hjernemetastaser er et kæmpe problem ved melanom og påvirker en stor andel af patienterne, så vi har virkelig brug for bedre behandlinger for at håndtere dem," fremhævede professor Olivier Michielin under diskussionen af resultaterne ifølge ESMO Daily Reporter. Han er onkolog på Onkologisk afdeling, Center Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Schweiz. 

"I CheckMate 204 er varigheden af ​​icPFS-raterne hos asymptomatiske patienter et yderst vigtigt fund med hensyn til klinisk håndtering," siger han.

"Det er meget betryggende at bemærke, at satserne er sammenlignelige med dem, der blev rapporteret for ipilimumab+nivolumab-armen i ABC-forsøget (54 procent i CheckMate 204-studiet og 46 procent i ABC-studiet, red.). De langsigtede data fra CheckMate 204 understøtter anbefalinger fra ESMO Guideline og bekræfter, at denne kombination af immunterapi bør være standardbehandlingen for patienter med melanom og asymptomatiske hjernemetastaser."

Men den optimale behandlingsplanlægning mangler stadig at blive identificeret, pointerer han, men ABC-X-forsøget undersøger i øjeblikket måder at kombinere ipilimumab+nivolumab og stereotaktisk strålebehandling.  

Tyrosinkinase-hæmmere har også effekt

En anden undersøgelse på ESMO2021 bekræfter effekten af ​​målrettet terapi på hjernemetastaser men peger mod andre behandlingskombinationer.  

Foreløbige resultater fra fase II-studiet GEM1802/EBRAIN-MEL viser intrakranielle responsrater (icRR) på henholdsvis 64,3 procent og 63,6 procent hos asymptomatiske og symptomatiske patienter med tyrosinkinase-hæmmerne (TKI'er) encorafenib plus binimetinib efterfulgt af strålebehandling hos 25 patienter med BRAF-muterede melanom-associerede hjernemetastaser.

De tilsvarende seksmåneders icPFS-rater var 70,1 procent og 64,3 procent.  

“Denne nye TKI-kombination viser bemærkelsesværdig aktivitet – 64 procent icRR - hos patienter med asymptomatiske metastaser, og data ser ekstremt lovende ud. Spørgsmålet er dog effektens varighed, og det er for tidligt at fortælle dette fra disse tidlige, foreløbige fund,” advarer Olivier Michielin. 

Data fra disse to forsøg – CheckMate 204 og GEM1802/EBRAIN-MEL – finder en vigtig forskel på de målrettede behandlinger med hensyn til asymptomatiske hjernemetastaser.

"Fordelen ved ipilimumab+nivolumab er meget mindre hos symptomatiske patienter end hos asymptomatiske patienter, hvorimod aktiviteten af ​​TKI-kombinationen var ens i begge patientgrupper," udtaler Olivier Michielin og fortsætter.

"Forskellen skyldes til dels, at TKI-aktivitet er tumorcellecentreret, så disse midler virker uafhængigt af tumor-immun-mikromiljøet, i modsætning til immunterapi, som påvirkes af kortikosteroid brug til symptomkontrol. Resultaterne fra GEM1802/EBRAIN-MEL er lovende til TKI-brug i melanom-hjernemetastaser, især for symptomatiske patienter, men vi har brug for flere patienter og meget længere opfølgning,” slutter han.