Nyt håb for patienter med svært behandlelig knoglemarvskræft

En ny, avanceret form for immunterapi viser ifølge danske eksperter lovende resultater for patienter med svært behandlelig knoglemarvskræft.

Et nyligt gennemført forskningsprojekt kaldet CARTITUDE-4 har undersøgt effekten og sikkerheden af CAR-T-celleterapien Carvykti (også kendt som cilta-cel) hos patienter, som har tilbagefald af  knoglemarvskræft, fordi kræften ikke reagerer eller ikke længere reagerer på behandlingen med lenalidomid. Lenalidomid anvendes ofte til behandling af myelomatose for at kontrollere sygdommen og forlænge patientens overlevelse.

CARTITUDE-4 er det første randomiserede fase III-studie, der har evalueret effekt og sikkerhed ved Carvykti, og de tidlige data er meget flotte, lyder vurderingen fra flere danske eksperter. 

Resultaterne fra CARTITUDE-4 blev præsenteret ved det europæiske hæmatologiske selskab EHA’s årsmøde i Frankfurt. Umiddelbart inden årsmødet blev studiet desuden publiceret i New England Journal of Medicine. 

”Cilta-cel er evalueret i en forholdsvis tungt behandlet gruppe, som inkluderer mange patienter med højrisikosygdom samt en del, der er proteasomhæmmer- og CD38-refraktære. Med det in mente er det flotte responser, vi ser i CARTITUDE-4,” siger Ulf Christian Frølund, ledende overlæge på hæmatologisk afdeling i Roskilde samt formand for Medicinrådets fagudvalg vedrørende knoglemarvskræft.

Emil Hermansen, overlæge på Afdeling for Blodsygdomme på Rigshospitalet og formand for Dansk Myelomatose Studiegruppe (DMSG), kalder data for imponerende. Han påpeger, at det bliver meget interessant at få længere opfølgningsdata fra CARTITUDE-4 for herved at få syn for, om data på cilta-cel kan matche en anden type behandling, nemlig de bispecifikke antistoffer, til knoglemarvskræft, hvoraf Tecvayli (teclistamab) er længst i udvikling og aktuelt vurderes i Medicinrådet.

”For selv om CAR-T-celleterapi i tidlige studier generelt har vist bedre responsrater end bispecifikke antistoffer, er det endnu uvist, om det på længere sigt også vil betyde bedre sygdomskontrol og overlevelse,” skriver han til Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstermedie Hæmatologisk Tidsskrift.

For tidligt til konklusioner

I studiet deltog 419 patienter med knoglemarvskræft, der ikke reagerede på lægemidlet lenalidomid. Disse patienter blev opdelt i tre grupper. En gruppe fik en enkelt infusion af Carvykti (cilta-cel), en anden gruppe fik en standardbehandling med forskellige lægemidler (pomalidomid, bortezomib og dexamethason), og den tredje gruppe fik en anden standardbehandling (daratumumab, pomalidomid og dexamethason). Resultaterne viste, at Carvykti forbedrede overlevelsen uden sygdomsprogression efter et år. Der blev observeret en markant reduktion på 74 procent i risikoen for sygdomsudvikling eller død sammenlignet med standardbehandlingen. Mange patienter opnåede en fuldstændig respons på Carvykti-behandlingen, hvilket betyder, at sygdommen blev kontrolleret, og der var minimal resterende sygdom. Samlet set var responsraten 85 procent i Carvykti-gruppen sammenlignet med 67 procent i standardbehandlingsgruppen.

I abstractet lyder det, at cilta-cel har potentiale til at blive ny standardbehandling til patienter med knoglemarvskræft efter første tilbagefald, men data er på nuværende tidspunkt ret umodne, vurderer Ulf Christian Frølund.

”Den mediane opfølgningstid er forholdsvis kort (16 måneder red.), og der er endnu ikke opgjort hverken mediane PFS- eller OS-data. Så det er for tidligt at konkludere noget endeligt. Men ud fra de tilgængelige data for ORR og PFS kan jeg sige, at det ser rigtig lovende ud,” siger han.

Den betragtning er Emil Hermansen enig i.

”Potentialet er der, men det er endnu for tidligt at sandsynliggøre,” skriver han.

I januar i år udsendte medicinalfirmaet Janssen, der producerer cilta-cel, en pressemeddelelse, hvori firmaet annoncerede, at CARTITUDE-4 havde nået sit primære endepunkt. I den samme forbindelse gjorde firmaet det klart, at den uafhængige datamonitoreringskomité tilknyttet CARTITUDE-4 havde anbefalet at afsløre behandlingsoplysningerne i studiet (også kendt som 'unblinding').

"Særdeles effektiv"

”De senere år er prognosen for myelomatose (knoglemarvskræft, red.) markant forbedret takket være tilkomsten af nye og effektive behandlinger, men før eller siden vil patienterne progrediere eller blive intolerante – og så har vi balladen. For i de tilfælde har vi ikke særlig meget, vi kan tilbyde patienterne. CAR-T-celleterapi repræsenterer en helt ny behandlingsmodalitet, og det gør konceptet rigtig interessant. Set ud fra et rent sundhedsfagligt perspektiv er der ingen tvivl om, at CAR-T er særdeles effektiv behandling til udvalgte myelomatosepatienter,” siger Ulf Christian Frølund.

Den seneste årsrapport fra Dansk Myelomatose Database viser, at der i løbet af de seneste fem til ti år er sket en stigning i overlevelsen på ti procentpoint, og i de nyeste EHA-ESMO-guidelines for myelomatose oplyses det, at 10-15 procent af patienter med knoglemarvskræft lever ligeså længe som en matchet baggrundsbefolkning.

”Vores håb er, at myelomatose kan gå fra at være en livsforkortende sygdom til at blive en kronisk sygdom. Med den udvikling vi ser i disse år – inklusiv tilkomsten af CAR-T-celleterapi og bispecifikke antistoffer – så er det ikke urealistisk, at det gradvist bliver en realitet inden for en årrække,” siger Ulf Christian Frølund.

Det er imidlertid endnu for tidligt at spå om, hvorvidt danske patienter med knoglemarvskræft, som ikke reagerer på lenalidomid, kan få adgang til cilta-cel, vurderer Emil Hermansen.

”Men jeg håber det – for det vil betyde, at en behandling med efterfølgende behandlingspause kan give patienter lang sygdomskontrol. Alternativet er vedvarende behandling. Men det kommer til at afhænge af, hvor godt cilta-cel virker over tid sammenlignet med andre nye behandlinger samt af, hvor hyppige og alvorlige bivirkningerne på sigt viser sig at være. Endelig skal prisen også tages i betragtning. For med kun én infusion må udbudsprisen forventes at være særdeles høj,” skriver han.

CAR-T evalueres i Medicinrådet

Cilta-cel er allerede godkendt af den amerikanske lægemiddelstyrelse FDA samt af det europæiske lægemiddelagentur EMA til triple-klasseeksponerede myelomatosepatienter på baggrund af data fra fase I/II-studiet CARTITUDE-1. Og behandlingen evalueres aktuelt i Medicinrådet.

”Der er ikke en kontrolarm i CARTITUDE-1, men holder man data op imod en lignende kohorte, som har fået standardbehandling, så ligger PFS og OS meget langt over, hvad man ville forvente i en tungt behandlet gruppe med sparsomme muligheder. Ud fra en sundhedsfaglig vurdering er behandlingen effektiv, men hæmatologisk behandling er ofte dyr, og her er CAR-T efter sigende ingen undtagelse, så prisen bliver afgørende i forhold til godkendelse. Og det samme gør sig jo gældende, når vi engang i fremtiden skal vurdere cilta-cel i de tidligere behandlingslinjer,” siger Ulf Christian Frølund. 

”I Medicinrådet er der tidligere blevet ansøgt om CAR-T til lymfom-behandling, men dette blev ikke godkendt med henvisning til pris. Om det samme bliver tilfælde inden for myelomatose, det er svært at sige. Overskriften for rådets arbejde er evidensbaseret behandling inden for en økonomisk ansvarlig ramme. Vi har et velfærdssamfund, hvor det hele skal gå op.”